动脉粥样硬化性心血管疾病与癌症的关系

• 共同危险因素：吸烟、衰老、肥胖、高血压、糖尿病、CHIP等，增加患癌和动脉粥样硬化风险，还会提高癌症治疗心脏毒性风险
• 种族差异：不同种族和民族在心血管疾病和癌症的发生上存在差异，医疗资源获取、环境污染、食物匮乏等社会经济因素会增加发病和死亡风险
• 经皮冠状动脉介入治疗并发症风险：癌症患者进行经皮冠状动脉介入治疗时并发症风险更高

炎症与动脉粥样硬化

• 发病机制：血管内皮细胞受损，招募白细胞，形成脂质泡沫细胞，平滑肌细胞迁移形成纤维帽，炎症细胞释放细胞因子破坏纤维帽，导致斑块破裂和血栓形成
• 癌症加速机制：除共同危险因素外，癌症药物和放疗导致内皮细胞损伤、癌症治疗加重传统危险因素、免疫治疗激活免疫系统、癌症本身的促血栓作用等会加速动脉粥样硬化

癌症治疗相关的冠状动脉粥样硬化

• 化疗：蒽环类药物可导致内皮功能障碍和血脂异常；5 - 氟尿嘧啶可引起冠状动脉痉挛和促凝状态，但对冠状动脉粥样硬化的直接影响尚不清楚
• 靶向治疗和激素治疗：酪氨酸激酶抑制剂与多种心血管毒性相关；蛋白酶体抑制剂增加心肌梗死、冠状动脉疾病和高血压风险；雄激素剥夺疗法增加心血管事件风险；芳香化酶抑制剂与心肌梗死风险增加有关
• 免疫治疗：癌症免疫疗法可能加速动脉粥样硬化，增加急性心肌梗死、中风和外周动脉疾病等风险
• 放疗：包括心脏的放疗会增加动脉粥样硬化风险，电离辐射导致自由基生成和炎症状态，加速动脉粥样硬化发展

预防建议

• 指南推荐：欧洲心脏病学会指南建议个性化、早期预防，在癌症诊断时和治疗前启动预防策略，进行基线评估，推荐转诊心脏病专家的情况，使用心血管疾病风险评分但有局限性，有特定心脏成像建议
• 生活方式改变：遵循美国心脏协会的Life's Essential 8建议，包括营养、运动、戒烟、睡眠、体重、胆固醇、血糖和血压管理，可降低心血管风险，但癌症幸存者依从性低
• 药物治疗：高血压和脂质紊乱的药物治疗应遵循相关指南，对已知冠状动脉疾病患者进行二级预防，强化血压控制可能有益

无创冠状动脉疾病诊断和筛查

• 心脏CT：检测动脉粥样硬化斑块最准确的无创工具，可用于风险评估和管腔通畅性评估，有辐射剂量降低策略，根据冠状动脉钙化评分和冠状动脉CT血管造影结果进行预防治疗
• 核医学：核心肌灌注成像可排除或识别冠状动脉缺血，正电子发射断层扫描心肌灌注成像在评估心肌缺血和微血管功能方面更优，有辐射剂量降低策略
• 心脏磁共振：可准确评估心肌缺血，识别心肌存活情况和组织特性，用于诊断和风险分层免疫检查点抑制剂相关性心肌炎，对左心室射血分数评估有优势
• 超声心动图：在心脏毒性监测和检测冠状动脉疾病方面有重要作用，应力超声心动图可用于评估缺血，是评估瓣膜性心脏病的主要成像方式

风险分层和监测策略

• 风险评估：在接受可能增加动脉粥样硬化性心血管疾病风险的癌症治疗前，应进行基线风险分层，考虑既往心血管疾病和风险因素，使用相关风险评估工具，根据平均心脏剂量对放疗相关风险进行分层
• 影像学风险分层与监测：
  • 标准系列 CT 成像可用于 ASCVD 基线风险评估和监测，可参考心血管计算机断层扫描学会/国际心脏肿瘤学会共识声明
  • CAC 早期识别有助于患者教育、心血管危险因素调整和降脂药物使用
  • CACS 值为 0 时，癌症诊断后 5 年死于 CAD 的风险低于癌症本身的死亡风险；CACS 值 >300 时，5 年 CAD 死亡风险可能超过癌症相关死亡风险
  • 美国心脏病学会心脏肿瘤学和影像学委员会建议早期检测和治疗癌症幸存者的亚临床动脉粥样硬化，高危患者可考虑专门的 CAC 检查和相应治疗
  • 癌症治疗前后有稳定症状的患者，如有 CAD 病史，可进行心肌缺血功能成像检查
  • 有症状且 CAD 预测试可能性为中到高、年龄 <65 岁且疑似非阻塞性 CAD 的患者，CCTA 是首选检查
  • 多个指南和专家共识建议对无症状的癌症治疗后有 ASCVD 风险的患者进行筛查
  • 检测到新的显著 CAD 时，应根据美国心脏协会/美国心脏病学会胸痛指南考虑 FFR - CT 或功能性心脏成像评估血运重建需求

癌症患者的冠状动脉介入治疗

侵入性成像与决策

• 仅对急性冠状动脉综合征或尽管接受最佳指南指导药物治疗仍有症状性 CAD 的癌症患者或幸存者进行冠状动脉介入治疗
• 应根据相关指南评估和优化已知 CAD 患者的指南指导药物治疗
• 考虑癌症患者血运重建时需提高精准度，因其出血和血栓形成风险增加
• 补充侵入性程序如 FFR 和瞬时无波比率是评估冠状动脉病变的重要工具
• FFR 指导的 PCI 可减少干预次数，降低出血风险
• 当代药物洗脱支架似乎不会延迟支架愈合或增加血栓形成风险，但需更大队列证实
• 光学计算机断层扫描指导的策略可使低支架血栓风险的癌症患者安全停用 P2Y12 抑制剂
• 静脉用 P2Y12 抑制剂可用于因医疗干预需暂停双重抗血小板治疗的癌症患者
• 光学计算机断层扫描可识别不同病变形态并个性化血管内治疗
• 纵隔放疗可导致 CAD，冠状动脉内成像对炎症性冠状动脉疾病有诊断价值，也可用于确定血运重建需求
• 考虑干预前需评估多种因素，出血并发症是难题，可使用修改后的 PRECISE - DAPT 评分评估出血风险
• 化疗理论上可能延迟支架内皮化，增加血栓形成风险，建议将双重抗血小板治疗时间缩短至 1 - 3 个月
• P2Y12 药物的选择取决于与化疗的相互作用、血小板计数和其他合并症，血小板 <50000/μl 时建议咨询血液科医生
• 需要抗凝的患者理想情况下应使用直接作用口服抗凝剂和氯吡格雷，PCI 后启动他汀类药物治疗时应选择无化疗相互作用的药物

PCI 后药物管理

• 癌症患者 PCI 后需个体化管理，考虑冠状动脉病变等因素
• 癌症治疗前应评估冠状动脉血运重建需求并纳入治疗计划
• 癌症患者 PCI 不增加死亡风险或成本，不应因癌症排除心血管治疗
• 癌症治疗与内皮功能障碍和血管毒性相关，增加动脉粥样硬化事件风险
• 血小板计数 >50000/mm³ 的癌症合并 CAD 患者可视为正常，血小板计数 <50000/mm³ 的患者总体生存率较差
• 慢性血小板减少的癌症患者可安全进行冠状动脉造影，除非有其他临床指征，否则冠状动脉介入前不建议血小板输注
• 血小板计数 >10000/mm³ 时可使用阿司匹林，30000 - 50000/mm³ 时可使用氯吡格雷，<30000/mm³ 时需咨询肿瘤团队并进行风险/获益评估
• DES 和裸金属支架治疗癌症合并 CAD 患者的生存率相似且血栓形成风险无增加，第三代 DES 可能有更好的结果
• 由于潜在恶性肿瘤和癌症治疗中不可预测的程序，应预期提前停用阿司匹林和 P2Y12 抑制剂，PCI 后 <6 个月的缩短双重抗血小板治疗疗程似乎与支架血栓形成无关，但预测癌症预后较差

结论、知识差距与未来方向

新兴诊断和治疗选择

• 人工智能技术可自动分割和量化冠状动脉粥样硬化斑块，与血管内成像密切相关，可对患者进行冠状动脉粥样硬化严重程度分期并预测未来心血管事件风险
• 定量斑块评估可显示预防性治疗下斑块的组成变化，新技术为癌症患者和幸存者的治疗提供机会，高危患者可能受益于先进的预防性治疗
• 非心脏 CT 扫描检测和量化 CAC 可利用现有数据增强风险评估和采取预防措施，人工智能技术可提供可靠评估，未来 CAC 分析结果可纳入电子病历以提示临床医生采取预防措施

差距与未来方向

• 缺乏不同癌症治疗对冠状动脉粥样硬化影响的性别、种族和民族差异数据，需要未来研究
• 全球心脏肿瘤护理和影像学获取存在差异，远程医疗和人工智能有改善实践和减少差异的潜力
• 癌症患者需要积极的预防护理，应检测亚临床动脉粥样硬化，部分无症状但有 ASCVD 风险因素的患者可能需要进一步评估
• 缺乏心脏肿瘤人群中不同成像方式监测策略的疗效和成本效益的高质量数据
• 他汀类和其他预防药物在减少放疗相关动脉粥样硬化进展风险方面的疗效尚不清楚
• CCTA 是诊断冠状动脉斑块的最佳非侵入性工具，增加人工智能斑块量化可能有助于更好地评估癌症患者和幸存者的 CVD 风险
• 癌症患者 PCI 有益，但更易发生血管并发症和出血，其他内在因素如 CHIP 是否增加 ASCVD 和癌症风险尚不清楚
• 虽然无症状患者 CCTA 筛查改善结局尚无随机临床数据支持，但正在进行的临床试验和注册研究正在评估该问题
• 人工智能冠状动脉斑块量化技术使预后措施具有临床实用性，对于有大量风险因素或暴露于已知致动脉粥样硬化肿瘤治疗的患者，降低使用 CCTA 的阈值是合理的